摘要： 中国医药卫生体制和基本医疗保障制度的基本框架已初步建立,因而构建科学、合理的管理体制便成为制度建设的重点。文章结合国内外处理卫生服务与医疗保障之间关系的经验与教训,提出三条建议:第一,逐步建立统一的医保基金管理机构;第二,理顺卫生服务与医疗保障领域管与办的关系;第三,整合卫生服务与医疗保障管理职能,组建大的健康部。
关键词： 卫生服务； 医疗保障管理体制； 制度建设；
为解决人民群众普遍反映的 看病难、看病贵!问题, 中国将着重加强医疗保障体制建设,并把它作为新一轮医药卫生体制改革的重点之一。经过十几年的努力, 中国医疗保障体制建设取得了明显的进展。目前, 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别从制度上覆盖了城镇从业人口、城镇非从业人口、农村居民和城乡困难人群, 全民基本医疗保障制度框架基本建成。根据国家医改的总体部署, 到2011年, 基本医疗保障制度将全面覆盖城乡居民。虽然《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》为我们勾勒出了医药卫生体制的完整框架和各项改革任务, 但是在构建中国特色的医疗卫生模式方面还需要进一步研究。其中, 如何在医药卫生体制框架内处理好卫生服务体系与医疗保障体系之间的关系, 使两大体系共同服务于国民健康状况的改善, 已经成为一个非常现实的问题。对卫生服务和医疗保障的关系可以从多个角度看, 包括思想认识、技术方法、体制机制等方面, 其中, 体制机制更带有根本性。体制问题虽然目前还不十分突出, 但由于不同的医疗保障项目涉及不同的行政主管部门, 在逐步进行行政管理大部制改革、统筹城乡医疗保障制度的背景下, 这个问题愈发紧迫。因为这在一定程度上会影响到目前的两个主管部门(卫生、社保)的权限、业务范围。构建什么样的卫生服务与医疗保障管理体制, 不仅涉及到现行政府管理体制的调整, 而且直接决定着中国医改的模式和方向, 其意义重大而敏感。在中国医药卫生体制改革向纵深全面推进的时候, 讨论和研究这个问题具有很强的针对性和前瞻性。
一、卫生服务与医疗保障的相互关系
卫生服务与医疗保障之间的关系是一个国家医药卫生体制改革中必须妥善处理的一对重要关系。卫生服务体系主要解决的是服务提供和可及性问题, 医疗保障体系则着眼于分散疾病风险和促进卫生服务资源的合理配置。由于医疗卫生是一个不能单纯听凭市场调节的领域, 如果卫生筹资主要依靠使用者付费, 则那些无支付能力的人则可能根本得不到服务或者得到质量较差的医疗服务, 因而大多数国家以税收或专项收费的方式, 以医疗保障公共筹资取代私人筹资, 降低国民对使用者付费的依赖, 分散个体就医的经济风险, 参保者在看病时较少地受到自身经济实力的制约, 因而可以平等地获取医疗服务。医疗保障筹资通常由政府立法强制实施, 在行政管理、风险管理以及购买力等方面易产生规模效应, 医患之间的信息不对称变换为医保机构与医生或医疗机构之间的信息相对称, 医疗保险机构可以通过经济手段对供方实施管理和控制, 从而能够有效约束供方的行为(顾昕, 2005: 20)。由于国情和历史传统的影响, 各个国家在医疗保障筹资和卫生服务组织方式上有很大差异, 主要有两种类型: 一是国家医疗保险模式, 其特点是政府以税收的方式筹集资金, 通过国家财政预算拨款或者建立专项基金的形式向医疗机构提供资金, 国民免费获得预防保健、疾病治疗和康复等一揽子医疗卫生服务。二是社会医疗保险模式, 其特点是国家强制雇主、雇员缴纳保费, 建立现收现付的医疗保险基金, 向医院支付参保人员发生的医疗费用(仇雨临、孙树菡, 2001: 73~ 88)。
不过, 尽管医疗保障筹资有效地矫正了市场失灵, 但却带来了十分复杂的管理问题。对一般消费品来说, 消费者作出购买决定, 并为购买的商品和服务付款。但是, 医疗服务市场上引入保险机制之后, 医疗服务需方与供方的直接联系被割裂, 传统的医患双方关系变成需方、供方与医疗保障经办机构之间的三角关系, 其中购买决定、付款和接受医疗服务是分离的, 这使得医疗保障管理变得十分复杂。其复杂性在于, 在医疗保险第三方付费的情况下, 对供需双方的约束大大降低, 造成医疗费用的过快上涨。在实践中, 在抑制参保者(需方)过度使用医疗服务方面已经有了很好的办法, 相比较而言, 针对医疗服务提供方一直没有找到得力的制约措施, 因而成为一个世界性的难题。
这种保方与供方之间制约与反制约的对立关系使得卫生服务与医疗保障之间存在着尖锐的矛盾。从微观上看, 医院(包括医生)与医疗保障的目标互逆性比较明显。二者之间的直接关系即医疗费用的结算, 其目标是一定数量的 低成本、高质量和大数量!的医疗服务, 这与医院的成本、收益和质量管理形成对立, 二者具有天然的对立和制约关系。当然, 在不同的卫生与医疗保障制度模式下, 两者的关系及其处理方式有着不同的表现形式。在国家卫生服务体系下, 政府既是医疗费用的筹资主体和支付主体, 也是医疗费用的控制主体。医疗费用控制一般取决于财政预算的支出与削减, 控制方式主要是减少医疗保障项目、增加患者自付比例、行政限价和控制就医等, 即医疗费用的降低是以医疗服务的减少和个人支出成本的上升为代价的, 排队等候及配额医疗服务是该体系中常见的现象。而在社会医疗保险体系下, 医保机构一般采取建立费用分担机制、指定定点医院、约定服务内容和偿付标准、引入第三方审查机制等方式控制医疗费用, 但由于医疗消费涉及到多个利益主体和多个环节, 医疗保障经办机构设计的各种结算办法都难以对付复杂的医保费用支出的综合管理, 其后果就是: 要么医疗费用无节制地上涨, 要么牺牲参保者利益而维持基金收支平衡。在商业医疗保险模式下, 主要依靠集团与集团之间的谈判来处理相应的矛盾和冲突。其好处是尽量保障各方的利益, 但各种组织之间无休止的谈判造成了医疗费用的急剧上涨, 其成本最终由患者承担, 代价十分昂贵。
总的来看, 在各种医疗卫生模式下, 卫生服务与医疗保障内在矛盾都难以自动消解, 表现在如果对服务方进行价格约束, 则意味着服务方会减少服务量或降低服务质量; 如果放开医疗服务方进行市场竞争, 虽然可以提高服务质量, 但卫生费用将随之上升, 达不到控制基金支出的目标。还要指出的是, 控制医疗费用、减轻疾病经济负担在特定历史阶段尽管是非常重要的, 但相对于改善国民健康的最终目标来说仍然是不全面的, 实际上无论是医疗保障筹资, 还是医疗服务利用, 都应是维护和改善国民健康的手段, 从这个意义上说, 卫生服务与医疗保障之间又应该形成一种友好的、共生的关系。因此, 要处理上述矛盾和复杂情况, 就要在政府的协调组织下, 从控制医疗费用、提高服务质量、改善国民健康的大局出发, 构建卫生服务与医疗保障的新型体制关系(王延中, 2010: 18)。
二、中国卫生服务与医疗保障关系的演变
新中国成立以来, 卫生与医疗保障制度发生了很大变化, 呈现出不同的制度模式, 在不同时期一直面临着如何从体制上正确处理卫生服务与医疗保障之间关系的问题, 相应地形成了适应不同制度模式和经济社会环境的卫生与医疗保障管理体制, 其经验与教训可总结如下。
计划经济时期卫生与医疗保障管理体制的典型特征就是在高度集中的行政管理体制下对卫生服务体系和医疗保障体系实行统筹管理。由于政府或者企事业单位承担了提供基本公共卫生服务的职能, 患者只是购买药品, 当时制约医患关系的主要因素是供方的提供能力。这种体制能够比较有效地控制医疗费用, 同时更加关注预防保健服务。其最大的成就在农村健康保障方面, 当时的农村合作医疗制度不仅有效地解决了农民看病吃药的问题, 更重要的是在经济发展水平还很低的情况下建立起了普遍的农村初级卫生医疗机构和体系, 培养了一支农村基层卫生队伍。即使改革开放以后合作医疗体系受到巨大冲击, 但农村整体的医疗卫生供给水平并没有全部下降(陈锡文, 2001: 5~ 7)。
当然, 计划经济时期卫生与医疗保障管理体制也有明显的缺点, 主要是政府对医疗机构管得太死, 医疗保障的社会化程度不高, 卫生服务体系与医疗保障体系在计划体制下尽管可以勉强运行, 但难以满足人们日益多样化的医疗服务需求。后来改革总的方向是将医疗保障基金支付和卫生服务提供分开。1998年的政府机构改革即将卫生部承担的公费医疗管理、原国务院医疗保险制度改革领导小组办公室承担的医疗保险制度改革职能, 均由劳动与社会保障部承担, 实现了医疗保障行政管理集中统一, 也标志着中国逐步形成了卫生服务体系与医疗保障体系由两个部门分别管理的体制。应该说这种体制有效地矫正了计划经济时期卫生机构集服务提供、筹资者和购买于一体的体制弊端。在政府对卫生服务的管制适度放松后, 卫生事业有了极大的发展(宋文炯等, 1999: 32)。在医疗保障制度逐步向全民覆盖后, 医疗机构的资金来源更加稳定, 进一步促进了卫生事业的发展。与此同时, 医疗保险机构通过建立定点管理制度, 利用协议对医疗机构的医疗服务行为进行监督, 规范了医疗服务行为, 提高了服务质量, 控制了医疗费用不合理上涨。随着医疗保障覆盖面不断扩大, 医疗保障基金规模和占医疗总费用比重的上升, 医疗保障对卫生服务体系的制约作用明显增强, 医疗基金对医疗机构的撬动作用已经显现, 迫使卫生系统加强自身改革。参保者在发生医疗费用后均能程度不同地获得一定的补偿, 因此也会改变自己的医疗行为特征, 有利于城乡居民树立正确的保险意识。总的来说, 对改革开放以来卫生服务与医疗保障的管理体制改革应该给予充分的肯定。
新一轮医改的基本框架已经清晰, 就是要建立医疗保障基金向医疗机构购买医疗服务的机制, 从重点保障大病起步, 逐步向门诊小病延伸, 不断提高保障水平, 政府卫生投入兼顾供给方和需求方。但是在这种制度模式下, 对于卫生服务与医疗保障却有多种多样的体制选择。在近些年国内关于医改模式的讨论中, 存在一种非常有影响力的观点, 即认为在实现全民医保后, 只要医疗保险机构采取科学的支付方式, 就可以促使医疗机构合理地选择诊疗方案和药品, 医疗领域的种种不合理现象将会 不治而愈!, 而所谓的科学的支付方式只是医疗保险机构和医疗机构相互讨论的细节问题(顾昕, 2008: 14)。但现实中的情况是, 医疗保险机构向医疗机构购买服务的模式尽管具有一定的合理性, 但总体效率不是很高, 也仍然难以化解卫生服务与医疗保障的矛盾和冲突(王延中、单大圣, 2009: 33~ 35)。特别是医疗保障管理体制及运行机制尚未对不规范的医疗服务和不合理的医疗费用增长产生根本性的抑制作用, 卫生服务体系与医疗保障体系在控制医疗费用、提高服务质量、改善国民健康上的作用还比较有限, 因此, 最优的卫生服务与医疗保障管理体制还有待进一步研究和探索。
三、卫生服务与医疗保障管理体制演变的国际趋势
上述问题并不是中国独有的。近年来, 国际上为妥善处理卫生服务与医疗保障的关系, 出现了一些新的趋势: 第一种趋势是在管理卫生服务和医疗保障方面, 逐步统一管理主体, 或者让医保部门承担控制费用的职能, 比如土耳其, 还有一些是分别管理, 医保和卫生分别管理, 把两项业务统起来需要更高的部门。第二种趋势是大部制, 即把并列关系变成内部协调关系, 即管理成本内部化。大部制后以谁为主, 比如美国的卫生大部制, 还有社保大部制, 还有是不分主次, 并列的大部制。管理基金方逐步从管理费用逐步向管理质量和预防转变, 即从疾病的管理变成预防管理。不管是何种管理体制, 其着眼点都是控制费用和提高健康水平。
多数国家统一管理医疗保障和卫生服务。从经合组织成员国的卫生与医疗保障管理体制看, 主要有3种模式: 一是由卫生行政部门统一管理医疗保障和医疗服务, 实行这种模式的经合组织国家占多数。比如英国、意大利、澳大利亚等实行国民卫生服务体系的国家和大多数实行社会医疗保险制度的国家, 如德国、法国等。二是通过医疗保障管理部门自办医疗机构的方式对医疗保障和医疗服务进行统筹管理, 实行这种模式的经合组织国家有土耳其、希腊和墨西哥等。三是由不同部门分别管理医疗保障制度和医疗卫生服务, 实行这种模式的经合组织国家有比利时、匈牙利、卢森堡。还有一些发展中国家也实行统一管理的模式。
组建大部制对医疗保障和卫生服务进行管理。目前, 多数国家对卫生、社会保障、就业甚至社会福利统一管理, 形成 大部制!, 具体分以下4 种类型: 一是卫生大部制, 以卫生为主监管卫生服务与医疗保障, 如美国的卫生和人类服务部; 二是社会保障(社会福利)大部制, 以社会保障为主监管医疗保障与服务提供, 如葡萄牙的劳动与社会团结部; 三是并列大部制(统一机构), 双方或多方共同监管卫生服务与医疗保障, 多数国家属于此类, 如意大利劳动、卫生与社会政策部; 四是存在分立的部门管理体制, 如德国和中国等。
医疗保障制度管理理念和功能逐渐变化。医疗保障制度管理理念从单纯的“第三方付费”向“管理型医疗”过渡, 使得医疗保障制度从单纯的费用补偿逐渐过渡到公平的费用补偿、质量提高和费用控制三者兼顾。20世纪70年代中期以来, 美国一些健康保险公司开始采用“管理型医疗(Managed care)”开展医疗保障业务, 对医疗保健的价格、医疗服务的质量和人们获得医疗服务的途径进行严格的管理, 从而将医疗服务提供和基金管理结合在一起, 在提高医疗服务质量和降低成本方面都收到了较好的效果。一些国家也开始用 管理型医疗!的理念来改革本国的医疗保障制度管理, 其典型表现为突出卫生行政部门在医疗保障制度管理中的作用, 改变以往单纯强调费用控制的管理理念, 同时通过医疗保障和医疗服务的统筹管理, 提高了医疗服务的质量和加强了费用的控制。
卫生行政管理职能与社会保障制度管理职能出现了整合趋势。近年来, 一些国家开始组建卫生与社会保障部等类似部门, 整合卫生行政管理职能与社会保障制度管理职能。2001年, 日本合并了厚生省与劳动省, 成立厚生劳动省, 负责日本的国民健康、医疗保障、医疗服务提供、药品和食品安全、社会保险和社会保障、劳动就业、弱势群体社会救助等职责; 2008年,意大利合并卫生部和劳动与社会保障部, 成立劳动、卫生与社会政策部, 综合管理各项社会保障制度。这是对医疗保障的特殊性和复杂性的重新认识, 也是卫生行政部门统筹管理医疗服务与医疗保障的合理性与有效性的新认识。
四、积极探索统筹管理卫生服务与医疗保障的体制机制
按照国际上卫生发展的新理念, 我们主张应将目前医疗保障制度的内涵适度扩展, 逐步从现在的疾病保障发展为健康保障。健康保障具有以下特征: 健康保障至少涵盖了医疗保障、医疗服务、公共卫生等方面的内容, 范围更广; 健康保障除了重视疾病治疗外, 更加关注预防、保健、护理和康复; 健康保障的服务对象不仅仅是病人, 还有大量的健康人群和亚健康人群, 甚至是全体居民; 健康保障更加关注基层卫生服务体系建设和基本医疗保障制度建设, 以提高卫生服务和费用保障的公平与效率(中国发展研究基金会, 2009: 80)。为实现上述转变, 必须在体制上更加注重统筹医疗保障体系与公共卫生服务体系、医疗服务体系、药品供应保障体系管理, 建立健康保障大部门体制。对中国来说, 这种体制的好处是: 有利于统筹医疗服务供给和需求管理; 有利于实现满足医疗服务需求和控制医疗费用的平衡; 能够从促进并改善国民健康全局出发推动各项事业发展; 有利于形成集中决策、统一负责的机制。
按照中共中央十七届二中全会提出的 探索实行职能有机统一的大部门体制!的要求, 我们主张借鉴国外发达国家将国民健康保障提到战略高度的经验, 在国家和地区层面应当建立一个高(于部门)层次的领导协调机制(常设的健康问题委员会或者联系会议) , 为了减少协调成本, 提高决策效率, 加强重大政策的集中性和权威性, 该领导协调机构应由各级政府分管领导牵头, 尽量长期负责(确保熟悉该领域的业务)。下设相对独立的办公室或依托某一综合机构设立办公室。该领导协调机构的规模不宜太大, 其核心成员主要包括卫生、社保、财政、发改委、税务等有关部门。要赋予该领导协调机构在决策上的权力和权威, 将其定位为医疗保障、卫生政策、卫生预算、卫生区域规划、卫生重大项目、药品流通的决策机构, 从宏观角度对涉及卫生和医疗保障的改革政策与部门执行进行统一协调(王延中、单大圣, 2009: 33)。
在卫生行政部门和社保行政部门及相关部门全面正确履行政府职能的前提下, 这一领导协调机构可改造为健康委员会或者健康部。在中央层面设置健康部, 统管公共卫生服务提供、医疗服务市场和药品市场监管、医疗保障, 其职能包括统一制定健康保障制度框架、政策、法规、条例、标准、规划等, 实施健康保障行政执法和监督, 对全国健康保障事务进行宏观管理和地区协调。省、市、县各级地方政府按照属地原则建立健康厅、局, 其职能是执行国家健康保障的有关法律法规, 负责本级行政区域内健康保障的规划、计划、政策法规、执法、监督等事务。建立科学、合理的医疗保障管理体制是一个长期的过程, 需要缜密设计、渐进推进。既要着眼于解决当前突出问题, 又要为过渡到目标模式创造有利条件。
(一)逐步建立统一的医保基金管理机构
当前医疗保障管理体制最突出的问题是, 医疗保障制度按照人群分别设计, 越来越难以适应现实需要, 迫切需要进行整合。制度整合的关键是医疗保障经办机构的整合, 这也是各地面临的最为紧迫的任务之一。其中的关键是如何把新农合与城镇居民基本医疗保险制度统一起来。这里有几个方案可供选择: 一是把新农合统一到城镇居民基本医疗保险制度之中, 建立城乡居民基本医疗保险制度, 由社保部门统一管理和经办。其优点是可以利用社保部门的平台优势和舆论优势, 缺点是城镇居民规模小、新农合规模大。目前, 新农合总体管理效果比较好,统一起来之后有可能对目前健康运行的新农合制度造成一定冲击。二是把城镇居民基本医疗保险制度统一到新农合之中, 建立城乡居民基本医疗保险制度, 由卫生部门统一管理和经办。好处是发挥新农合覆盖面大的规模优势和卫生参与医保管理的技术优势, 更好地体现医疗保险的 大数法则!, 缺点是可能在一定时期内减低城镇居民的医疗保障水平。三是基本维持现状, 但在城镇化水平高、农村居民小于城镇居民的地区, 把新农合统一到城镇居民基本医疗保险制度之中, 由社保部门统一管理和经办; 在农村居民人数多、城镇居民数量少的地区把城镇居民基本医疗保险制度统一到新农合之中, 由卫生部门统一管理和经办。好处是平稳过渡, 而且发挥了两个部门各自的优势, 比较符合当期的经济社会发展水平和管理现状, 尤其是在中西部农村人口居多数的地区。缺点是两个制度与两个部门分割的问题并没有解决, 属于过渡性措施。四是由社保部门建立统一的医保经办机构和统一的城乡居民医疗保障制度, 根据城乡居民不同医疗服务需要和供款能力, 分档缴费, 服务范围、报销水平与缴费水平相适应。好处是在体现不同人群差别基础上实现了统一制度和一个管理部门的统一管理, 缺点是不能充分体现社会医疗保险制度的公平性和待遇的一致性, 管理起来比较困难。
上述几个方案各有利弊, 从近期看, 第三、四方案的现实性和可操作性较强; 但从长远和发展趋势看, 终究会过渡到第一或第二方案。我们的意见是医疗保障各个统筹地区先按第三、四方案适当调整, 待条件成熟后过渡到第一或第二方案。当然, 从医疗保障制度本身的完整性考虑, 最终要过渡到第一方案。形成以城镇职工基本医疗保险的管理标准为标杆(郑功成, 2008:209; 杨燕绥, 2009), 由社保部门经办机构先行统一管理各项医疗保障基金, 相应的由社保部门统一行使医疗保障行政管理职能。在各项医疗保障制度统一到社保部门管理后, 还需要进一步将分散在财政、发展改革、卫生等部门对医疗保障的行政管理职能统一起来, 由社保行政部门集中行使, 让社保行政部门完整的履行行政管理职能并接受问责。
社保部门统一管理各类医疗保障基金后, 要考虑如何发挥卫生行政主管部门在使用、监管医疗保障基金方面的积极作用。根据我们的设计, 社保部门统一管理医保基金也是暂时的。如果中国将建立大的健康管理部门, 并能实现医疗服务和医保基金的管办分离, 可以考虑在适当的时候将医保从社保部门独立出来, 由新的大健康部门统一管理医疗保障和医疗服务。
(二)理顺卫生服务与医疗保障领域管与办的关系
在统一医保经办机构后, 要集中解决卫生服务管理(主要是对公立医院的管理)和医疗保障管理(主要是对医疗保障经办机构的管理)中管办不分、政事不分等问题。关于这一问题,理论界和实际工作部门已经有了比较一致的认识, 就是要按照2009年国家医改方案的要求,进一步转变政府职能, 落实公立医院独立法人地位, 卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能。基本医疗保险要实现政事分开, 实行中央统一制定基本医疗保险制度框架和政策, 地方政府负责组织实施管理的体制。目前, 各地正在朝着上述目标进行改革探索, 尽管具体的实现途径有差异, 但是已经明确了大的方向。
在政事分开的原则下, 医疗保障经办机构是在行政部门主管下的、与主管部门相对独立的、具有公共事业单位性质的机构, 同时与其他社会保障项目的经办机构保持一定的独立性,可参照一些地方的做法, 成立独立的医疗保险局, 建立独立的医疗保障管理信息系统。医疗保险局的基本职能包括: 医保基金的日常管理和支付管理, 确定定点医疗机构与定点药店并签定服务合同、控制医药方行为, 等等。医保经办机构作为受托管理医保基金的机构, 有必要向参保者和社会公众报告基金管理情况。
(三)整合卫生服务与医疗保障管理职能, 组建大的健康部
在实现医疗保障行政管理的统一和卫生行政部门职能转变到位的前提下, 应在适当的时候将医疗保障行政管理职能从社保部门中分离出来, 与医疗卫生行业管理职能合并, 由一个部门(健康部)集中行使。健康部的职能可以包括全国公共卫生服务的财政筹资、组织和提供、医疗服务市场的监管、药品和医疗器械% 耗材市场的监管、医疗服务的筹资(三险一助)与付费制度(包括医药价格)的监管、国有医疗卫生资产管理(中国经济体制改革研究会新医改课题组, 2008)。考虑到将所有与卫生和医保有关的职能划归到一个部门的难度较大, 可考虑先成立由卫生、社保、财政、发改委、税务等有关部门组成的领导协调机制。目前, 国家医药卫生体制改革正在深入推进, 在国家和省一级均成立了由多个部门组成的医改领导小组, 尽管该小组只是一种阶段性工作机制, 但由于医药卫生体制改革本身是一项长期而艰巨的工作, 医改领导小组应该具有一定的稳定性。建议在适当的时候, 将国家和省医改领导小组机制常规化, 将其职能改造为负责统筹协调本行政区与健康等相关事务。上述领导小组机制在适当的时候,应将卫生部门和社保部门及相关部门的卫生与医疗保障管理职能集中起来, 组建一个大的部门(健康部)或委员会(健康委员会), 成为一个专门对本行政区居民健康负责的部门。
参考文献:
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文章出处：经济社会体制比较，2010年第5期